¡Ay, el dolor!

El lunes 17 fue  el Día Mundial contra el Dolor. Con un poco de retraso nos hacemos eco de esta experiencia humana tan frecuente y tan compleja. 

El dolor es una de las experiencias humanas más comunes, que afecta a la mayoría de las personas, al menos en alguna ocasión. Se ha dicho que la vida humana comienza con el dolor de la madre en el parto y la zurra en el trasero del niño, para terminar con la incapacidad para experimentar dolor al morir (el Comité de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard definió la muerte cerebral como la «ausencia total de reacción, incluso a los estímulos más dolorosos». El dolor es uno de los principales motivos, o el principal motivo, que lleva a los pacientes a la consulta médica. Hay una variedad importante de experiencias dolorosas, según la zona del cuerpo de donde proviene, la duración, la intensidad, etc. En la enfermedad desempeña un papel muy importante, hasta el punto de que en ocasiones es causa de un conflicto entre el médico, cuyo principal objetivo es tratar la enfermedad, y el paciente, que busca por encima de todo la desaparición o no aparición del dolor.

Las consecuencias del dolor son muy importantes y en varias áreas. En primer lugar, el sufrimiento de la persona que lo padece, con frecuencia acompañado de insomnio y reducción de actividades, así como en algunos casos de depresión. Pero también el dolor tiene consecuencias económicas importantes, pues es responsable de un número elevado de bajas laborales, grandes sumas de dinero para su tratamiento, etc.

La perspectiva desde donde se estudia el dolor ha cambiado en las últimas décadas. Según la consideración tradicional, que se remonta a Descartes, la causa del dolor sería estrictamente fisiológica, es decir, su origen estaría en la lesión o daño de un tejido corporal, captado por los nociceptores –receptores de las sensaciones de dolor–, cuya señal es transmitida por las vías nerviosas correspondientes hasta el cerebro. Según esta concepción, era el médico el que, tras identificar su origen, tenía que tratar el dolor. En los casos en que no se identificaba una lesión corporal se hablaba de dolor psicógeno, de un dolor sin origen sensorial, es decir, de un dolor imaginado o creado por el paciente. Este segundo tipo de dolor –si se puede llamar dolor―, entraba, por lo general, dentro del dominio de la psicopatología, y se reservaba al psicólogo o al psiquiatra. Dominaba, pues, una visión dualista del dolor: o dolor somatogénico (originado en los tejidos corporales) o psicogénico (producto de la mente).

Pero las cosas cambiaron, sobre todo con la aportación, en 1965, del profesor de psicología canadiense Ronald Melzack y del neurocientífico británico Patrick Wall, en su conocida teoría del control de la compuerta del dolor. Aunque esta teoría hace referencia a diversas estructuras del sistema nervioso, supera la antigua concepción que asocia dolor con sensación. La esencia de esta teoría, que ha experimentado algunos cambios después de su primera formulación, dicho de forma muy sencilla, es que existen unos mecanismos a nivel de la médula espinal que actúan al modo de una compuerta, dejando o no pasar los estímulos dolorosos hasta el cerebro, a la vez que permitiendo o no el paso a ciertas señales del cerebro (factores psicológicos) que modulan las sensaciones que provienen de la zona lesionada o dañada.    

Ya antes de Melzack y Wall, los clínicos constataban, en su experiencia directa con sus pacientes, la importancia de los factores psicológicos en el dolor. Por ejemplo, la observación de los efectos del placebo en la reducción señalaba en otra dirección diferente a la fisiología. Por otra parte, con la misma o muy semejante lesión de tejido corporal las experiencias de dolor no son siempre iguales o, con otras palabras, el grado y extensión de la lesión del tejido no predice del todo la reacción de dolor del que la sufre. Usted mismo habrá comprobado que el dolor se hace más intenso cuando trata de dormir, posiblemente debido a que en la oscuridad del dormitorio está más concentrado en su experiencia de dolor, además de impaciente por el deseo de su terminación. De forma semejante, las sensaciones de golpes o presiones, que se experimentan sin casi advertirse en algunas actividades deportivas, provocarían un dolor y queja intensa si fueran producidas por un golpe de idénticas características físicas que otra persona le propina fuera de la competición.

Así, ha quedado superada la visión tradicional dualista –dolor fisiológico o psicológico-, sustituida por la consideración del dolor como una experiencia compleja y multidimensional, en la que hay que considerar la interacción de componentes o factores fisiológicos, psicológicos y socioculturales. Esta nueva visión, multimodal y compleja, queda reflejada en la definición que del dolor hace la International Association for the Study of Pain: «Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño actual o potencial de algún tejido corporal, o que se describe en términos de un daño de ese tipo». Se desvincula, pues, el dolor de un daño actual de un tejido, a la vez que se le considera también como una experiencia emocional y, por lo tanto, psicológica. 

Es necesario reconocer estos componentes psicológicos, incluso socioculturales, en la experiencia de dolor en lugar de limitarlo a una experiencia con un origen puramente sensorial. La experiencia de dolor puede tener un componente de aprendizaje y estar influida por lo que se piensa sobre esas sensaciones y su evolución. Es cierto que algunas personas no aceptan o les cuesta aceptar que el dolor que experimentan tenga un componente psicológico. Posiblemente piensan, de acuerdo con la perspectiva tradicional, que aludir a factores psicológicos es calificar  su dolor como no real o imaginario, producto de su mente. Más de una vez, al hablar de la importancia de los factores psicológicos y socioculturales en el dolor delante de personas con experiencia frecuente de dolor, he comprobado una reacción rápida y un tanto defensiva de mis interlocutores diciendo que su dolor no es psicológico, que es «de verdad», que no es imaginación. Pero afirmar que el dolor tiene un componente psicológico no supone negar el papel de lo fisiológico ni negar la realidad del dolor.  

Dado su carácter netamente aversivo, surge espontáneamente la pregunta: ¿tiene el dolor alguna función? Se suele responder que el dolor es el aviso de algo perjudicial para el cuerpo, con el fin evitarlo. Así, la sensación dolorosa producida por la descarga al poner nuestra mano en contacto con la corriente eléctrica, provoca la inmediata retirada y con ello un daño mucho mayor, además de invitarnos a poner los medios para curar la posible lesión. De este modo, el dolor tendría una función de supervivencia y la ausencia de su experiencia –el caso de la insensibilidad congénita al dolor– disminuiría de forma importante las probabilidades de sobrevivir. Con todo, cabe observar que la selección natural no actúa siempre con exactitud o por lo menos con finura, pues con frecuencia no existe proporción entre el grado de experiencia dolorosa y el peligro para la supervivencia. Compare, por ejemplo, la intensidad de algunos dolores de muelas con el «silencio» de algunos procesos mucho más peligrosos para el organismo (algunos tumores malignos, hipertensión, etc.). O considere el dolor crónico que persiste después de que el que lo sufre está ya bien «avisado» de lo que debe hacer y no hacer.

Dado que el dolor es un compañero muy molesto, pero siempre dispuesto a recorrer con nosotros el camino de nuestra vida, el hombre ha tratado de evitarlo o reducirlo de muchas maneras y desde la más remota antigüedad.

Los tratamientos contra el dolor no siempre consiguen que desaparezca totalmente, que uno ya no sienta nada en la zona que antes sentía dolor. No se trata de todo o nada. Es importante aceptar otros objetivos más modestos, como el que el dolor pase de insoportable a soportable, que lo experimente de forma menos intensa, o que disminuya su duración. Podemos decir que siempre se puede hacer algo, poco o mucho; no resulta aceptable el decir: «Es un caso perdido; no se puede hacer nada».

Para el tratamiento del dolor existe un arsenal de recursos, que incluye, entre otros, las terapias farmacológicas –las más frecuentes–, quirúrgicas, físicas (neuroestimulación, aplicación de frío calor, masajes, etc.), acupuntura, y las terapias psicológicas.

Por supuesto, no se trata de optar por uno u otro tipo de tratamiento, ya que se pueden aplicar de forma combinada, siempre tras una evaluación o examen detallado del caso. Las técnicas psicológicas no están reñidas, ni mucho menos, con la utilización de analgésicos.

Como psicólogo me referiré más a los tratamientos psicológicos, aunque por no alargar demasiado esta entrada, me limitaré a enumerar algunos de ellos, con una promesa de desarrollarlos más en otra futura entrada. Entre las terapias o estrategias psicológicas para el tratamiento del dolor se pueden mencionar:

• El entrenamiento en relajación. No es la panacea universal ni el remedio para todos los tipos de dolor, pero es importante en bastantes casos, dado que a la sensación de dolor reaccionamos con la contracción muscular, lo que todavía aumenta el dolor.
• Las técnicas basadas en el condicionamiento operante. En algunos casos, el dolor se hace crónico o aumenta debido no tanto a causas fisiológicas, sino a están presentes determinadas circunstancias o hechos que actúan como reforzadores y hacen crónica la respuesta de dolor. Así, la disminución de la actividad y de las interacciones sociales, atención que se presta al dolor, etc.
• La modificación de algunas creencias y expectativas. Es decir, abandonar una actitud pasiva ante el dolor y neutralizar ciertos pensamientos que lo pueden exacerbar («Esto es terrible», «Esto es imposible de soportar», «No puedo hacer nada», «Esto es lo peor de todo», «Nada me puede aliviar», etc.
• El uso de las técnicas de imaginación. La imaginación la podemos poner a nuestro servicio, en lugar de que sirva al dolor, y puede constituir una ayuda para aliviar algunas experiencias de dolor. La hipnosis, que es otra estrategia, para el control del dolor concede un papel muy importante a las imágenes mentales.
• Las estrategias de distracción. La experiencia propia y la ajena muestran que la experiencia de dolor, sobre todo cuando no es muy intenso, disminuye cuando estamos ocupados en alguna actividad. No se trata de esforzarse por dejar de pensar en el dolor, sino centrar la atención en una actividad que requiera nuestra atención. Cuanto más ocupemos en ella nuestra mente, más se reducirá el dolor.
• El fomento de las creencias de control y de autoeficacia. Modificar las creencias de que el dolor escapa a su control también es otra sugerencia interesante, incluso puede considerarse el primer paso, en la intervenciones psicológicas para el tratamiento del dolor.  

Finalmente, no olvidemos la dimensión social de la experiencia de dolor. La compañía de personas queridas y la expresión de nuestro problema –siempre que esa expresión o desahogo no sea ocasión para centrarse más en el dolor–, el saber que alguien está junto a nosotros en nuestro dolor añade, por sí mismo, un poder analgésico a la distracción o descentramiento de nuestros problemas asociados a la interacción social.